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ホルモン療法
●ホルモン療法
ホルモン療法は術後補助療法として行われる場合と、進行・再発の治療に行われる場合があります。また通常は１剤を用いますが、２剤を併用することもあります。
エストロゲンの働きを阻害
する薬がホルモン剤
乳腺はエストロゲンの作用により増殖します。したがって、乳腺細胞から発生する乳がんもエストロゲンの作用により増殖し、エストロゲンの作用が少なくなれば、乳がんも萎縮するという正常の乳腺組織と同じような性質を多くの場合持っています。そこで、エストロゲンの働きを阻害することによって乳がんの再発を防ごうというのがホルモン療法です。
ホルモン療法は、１８９８年に進行した乳がんの人の卵巣を摘出したところ、がんが小さくなったという報告からその歴史が始まったとされています。１００年以上の歴史を持つ治療法なのです。
ホルモン受容体陽性
の人に行う
ホルモン療法は乳がんの術後補助療法の大きな柱です。しかし、乳がんの患者さんであれば、だれにでも有効というわけにはいきません。ホルモン受容体というタンパク質に結合して初めて働くことができます。ホルモン療法は、そのホルモン受容体が陽性の人に有効性が高い治療法なのです。したがって、手術や針生検で採取したがんの組織を調べて、エストロゲン受容体とプロゲステロン受容体のどちらか少なくともひとつが陽性の人に行われます。
最もよく使われている薬
タモキシフェン
ホルモン剤には、エストロゲンの生成や分泌を抑えて、組織中や血液中のエストロゲン濃度を低下させるタイプと、エストロゲンが働くとき結合する受容体をブロックして、エストロゲンの働きを阻害するタイプがあります。ホルモン剤として最もよく使われているタモキシフェン（商品名ノルバデックス）は、エストロゲン受容体をブロックするタイプの薬です。このような薬を抗エストロゲン剤と呼んでいます。
タモキシフェンは１９７０年以来、３万人以上の人を対象に臨床試験を行った結果、乳がんに有効であることが証明されています。ホルモン受容体陽性の人は、閉経前や後、リンパ節転移の有無などに関わらず、タモキシフェンを５年間服用することが推奨されています。
タモキシフェンの服用期間についての臨床試験では、２年間と５年間を比較した結果、５年間のほうが有効であり、５年間と10年間を比較した結果では効果は同等だが、10年間のほうが副作用が大きいという結果が得られています。したがって、タモキシフェンは５年間の服用が世界的な共通認識になっています。
50才以上の人にタモキシフェンを１年間投与すると、再発を21％、乳がん死を12％減少させ、２年間投与すると再発を29％、乳がん死を17％減少させ、５年間投与すると再発を47％、乳がん死を26％減少させると報告されています。
また、タモキシフェンには反対側の乳がんの発生を約２．４％から１．６％に下げる、コレステロールを減少させて心血管疾患を予防する、骨粗鬆症を防ぐなどの作用もあります。 なお抗エストロゲン剤としては、トレミフェン（商品名フェアストン）もあります。
タモキシフェンの
副作用
タモキシフェンは世界中で大勢の人に使われてきました。とても安全な薬であることがわかっていますが、もちろん副作用は皆無ではありません。特に、注意しなければならないのが子宮体がんの増加です。タモキシフェンを５年間投与することで、子宮体がんの発生が４倍になるといわれています。しかし、子宮体がんの発生数自体が少ないので、発生率は１％以下です。つまり、子宮体がんの発生と乳がんの再発を天秤にかけると、タモキシフェンを服用するメリットのほうがずっと高いと考えられているのです。
そのほかの副作用としては、顔のほてりや腟からのおりものの増加、血栓症、抑うつ症状、まれに角膜混濁や白内障などがみられます。
閉経後乳がんに効果の
高いアロマターゼ阻害剤
エストロゲンは、本来、卵巣でつくられるホルモンですが、閉経後は副腎から分泌されるアンドロゲンという男性ホルモンをもとにして、末梢脂肪組織や乳腺でつくられます。このときアロマターゼという酵素が必要になりますが、この酵素の働きを阻害して、エストロゲンの生成を妨げる薬がアロマターゼ阻害剤です。したがって、閉経後の乳がんの人に使われます。
アロマターゼ阻害剤は最近登場した新しいタイプのホルモン剤で、現在（２００４年５月末）、日本で認可されているのは、アナストロゾール（商品名アリミデックス）、エキセメスタン（商品名アロマシン）、ファドロゾール（商品名アフェマ）です。この中でアナストロゾール、エキセメスタンが第三世代のアロマターゼ阻害剤と呼ばれよく使われていいます。
アナストロゾールとタモキシフェンとの比較をした研究によると、閉経後乳がんの術後補助療法としては、アナストロゾールのほうがより効果が高く、副作用が少ないと報告されています。特に、子宮体がんの増加がないとされているのは大きなメリットです。
ただ、長い間使い続けられているタモキシフェンに比べて、アナストロゾールは歴史が浅いので、長期間使った場合の効果や副作用についてはわかっていません。２００３年にスイスのザンクトガレンで開催された国際会議での乳がん術後補助療法の合意事項でも、標準的治療はタモキシフェンで、アロマターゼ阻害剤に切り換えることは時期尚早とされました。
しかし、最近になってアロマターゼ阻害剤とタモキシフェンとの比較試験がいくつか行われており、次のような結果が報告されています。
・タモキシフェンを５年間服用するよりも、タモキシフェンを２〜３年服用したあとでエキセメスタンを２〜３年服用すると、再発のリスクが減少し、反対側の乳がん発生も減らすことができる。
・タモキシフェンを５年服用したあとで、アナストロゾールを５年間追加すると、さらに乳がんの再発を抑える効果が高くなる。
現在もタモキシフェンとアロマターゼ阻害剤の比較試験はいくつか行われているので、近い将来はっきりした評価が下されることでしょうが、閉経後乳がんの術後補助療法として、アナストロゾールを第一選択薬として使う病院が増えているのも実情です。
閉経前の人に使う
ＬＨ−ＲＨアゴニスト
ＬＨ−ＲＨ（性腺刺激ホルモン放出ホルモン）とは脳の間脳・視床下部から分泌されるホルモンで、このホルモンの刺激により下垂体からＬＨ（黄体化ホルモン）とＦＳＨ（卵胞刺激ホルモン）が分泌されます。さらに、これらの刺激で卵巣からエストロゲンとプロゲステロンが分泌されます。ＬＨ−ＲＨアゴニストは下垂体にあるＬＨ−ＲＨ受容体に作用して、ＬＨとＦＳＨの分泌を抑制する薬です。つまり、ホルモン間の連携を断ち切ることで、卵巣からのエストロゲンの分泌を抑えるわけです。
閉経前の人はタモキシフェンと同等以上の効果がＬＨ−ＲＨアゴニストに期待できるようです。ゴセレリン（商品名ゾラデックス）とリュープロレリン（商品名リュープリン）の２種類があり、どちらも、４週間に１回皮下注射で投与します。12〜13週間に１回投与するタイプが治験中で、これが認可されればこちらが主流になると思われます。この薬は、単独で投与する場合と、タモキシフェンと併用する場合があります。
また、通常は２〜５年間投与しますが、中止すると多くの場合卵巣機能が回復し、月経周期が戻ってきます。
第三の選択肢
プロゲステロン剤
なぜプロゲステロンが乳がんに効果があるのかはあまりよくわかっていませんが、タモキシフェンに準じる効果があるとされています。現在、日本で使われているのはメドロキシプロゲステロン（ＭＰＡ、商品名ヒスロンＨ２００）１種類です。ただ、この薬には体重増加、ムーンフェイス（顔が満月のように丸くなる）、血栓症などの副作用があります。
そのため、優先順位は、閉経前にはＬＨ−ＲＨアゴニストまたはタモキシフェン、閉経後はタモキシフェンまたはアロマターゼ阻害剤であり、メドロキシプロゲステロンはどちらも３番手の薬とされています。